Page 20 - QO-100
P. 20

ÉVÈNEMENTIEL



          Bulletin d’adhésion


               Votre adhésion vous donne accès a tous les services du REF, elle est aussi possible en ligne avec
               paiement sécurisé par carte bancaire : http://www.r-e-f.org/adhesion
               Vous pouvez pré-remplir ce document en ligne avant de l'imprimer.
               Le mail est très fortement recommandé.
                 DONNÉES PERSONNELLES
             Indicatif :  ..................................................................................................................................................   Radio-Club    Association

             Numéro REF :  ..........................................................................................................................................    Autre (Société, etc) :  ………………………………………………………
             Nom : .............................................................................................................................................................   Monsieur    Madame

             Prénom : .....................................................................................................................................................  Date de naissance :
             Adresse :  ..................................................................................................................................................................................................................................................................
             ............................................................................................................................................................................................................................................................................................
             Code postal :  .......................................................Ville :....................................................................  Pays : .............................................................................................
             T é l é p h o n e  f i x e  :                            Téléphone Mobile :
             Adresse Email :                                           Profession :
              Je souhaite que mon email figure dans la nomenclature   Je souhaite une carte d’écouteur
             �
              Je souhaite que mon adresse figure dans la nomenclature
             �
                COTISATION
                                         Revue papier  Revue informatique   Sans revue
             France                      EUR 69,50       EUR 55,00        EUR 45,00
             Outre-Mer/Etranger          EUR 82,00

             Moins de 25 ans France (1)   EUR 26,50
             Moins de 25 ans Etranger (1)   EUR 38,50    EUR 11,50        Gratuit
             Cotisation réduite France (2)   EUR 34,75   EUR 27,50        EUR 22,50
             Cotisation réduite Etranger (2)   EUR 47,50
            1 Joindre photocopie pièce d’identité
            2 Cette réduction est accordée aux personnes handicapées, aux conjoints des membres cotisants, aux adhérents en grande difficulté -  joindre un justificatif récent
          Je souhaite faire un don au REF                                        Montant :  --------------- €
          Faire un don qui est déductible jusqu’à 66 % de votre impôt sur le revenu est une bonne façon d’aider l’association dans
          ses actions de promotion et de défense du radioamateurisme.

                RÈGLEMENT
                                          RÈGLEMENT : accompagné obligatoirement du présent bulletin dûment rempli
            Je règle par chèque bancaire, à l’ordre du REF.
            Je règle par carte bancaire    Type de carte :   Carte bleue       Visa          MasterCard
            Date d’expiration :  --------/-------- (MM/AAAA)                 N° : ____ ____ ____ ____
            Simplifiez-vous la vie en choisissant le prélèvement automatique de votre adhésion ! Demandez le formulaire SEPA
            au siège du REF adresse ci-dessous ou téléchargez ce formulaire sur le site du REF dans la rubrique Adhésion.
             Je règle par prélèvement automatique (Joindre RIB et un mandat SEPA).

                VALIDATION
           Les informations recueillies dans ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique par le Réseau des Emetteurs
           Français dans le respect de la réglementation relative à la protection des données à caractère personnel et notamment
           la loi « Informatique et libertés » et le Règlement (UE) 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil du 27 avril 2016
           (RGPD). Vous acceptez par votre adhésion notre Politique de Protection des Données personnelles du Réseau des Emetteurs
           Français (REF) que vous pouvez consulter au dos de ce formulaire ou sur le site de l’association
           http://www.r-e-f.org/infos_rgpd
           J’ai lu et j’accepte la politique de protection des données personnelles
           Date :                      Signature :



                         A RETOURNER à : REF CS 77429 37074 TOURS CEDEX2 - Tél. : 02 47 41 88 73



                                                          19
   15   16   17   18   19   20   21   22   23   24   25